SALUTE 2000 srl
telefono
0717302251 - fax 071732455 - numero verde 800.626.000
Questionario di rilevazione dati ai fini della valutazione del
rischio per la salute

I dati raccolti con il presente questionario verranno elaborati elettronicamente nel pieno rispetto di quanto disposto dal Dlgs 196 del 30-06-2003. I dati saranno utilizzati solo dai soggetti preposti alla organizzazione della sorveglianza sanitaria dell'azienda richiedente ed esclusivamente nell'ambito di questa finalità. Il richiedente può in qualsiasi momento richiedere e ottenere la sua esclusione dal database predisposto alla raccolta dei dati per la sorveglianza sanitaria.
Titolare e responsabile dei dati raccolti è: Salute 2000 srl - Via Grandi, 10 - 60027 Osimo (AN)

Denominazione Azienda Attività svolta
Codice attività ATECO (6 cifre - vedi istruzioni su www.istat.it/strumenti/definizioni/ateco/)
                                  
 
Indirizzo
CAP Città Provincia Telefono 1 Telefono 2
Fax:    manuale automatico
E-mail
sito web
Persona di riferimento
C
ellulare per eventuali comunicazioni urgenti  
Partita IVA
Codice Fiscale (obbligatorio per ditte individuali)

N° totale
dipendenti  
di cui:            operai      impiegati      soci
 Associazione sindacale (CGIA, CNA, Assindustraia, ecc.) E' presente il documento di valutazione rischi (si/no)?
E' stato formato l'addetto al Primo Soccorso (si/no)? E' stato effettuato il rilievo fonometrico ambientale (si/no)? 
Sono usati vernici, solventi o sostanze chimiche di qualsiasi tipo (si/no)?  Sono usati oli minerali od altri derivati del petrolio (si/no)?
Sono disponibili le schede di sicurezza di eventuali sostanze usate (si/no)? (se SI inviare via fax o per posta copia di ogni scheda indicando in quale lavorazione viene utilizzata e la quantità annua usata)
Sono presenti polveri nell'ambiente di lavoro (si/no - se SI indicare di che tipo es.: legno, cotone, molatura metalli, ecc.)? Sono effettuati lavori di saldatura (si/no - se SI indicare di che tipo es.: a stagno, a elettrodo, a ossigeno, ecc.)?
Esistono operai che di norma spostano manualmente carichi (si/no - se SI indicare la mansione es. magazzinieri, autisti, ecc.)? Vengono effettuati lavori in altezza oltre i 2 m. (si/no)?
Viene effettuata movimentazione meccanizzata merci (es. muletti) (si/no)? Ci sono autisti in possesso della patente C o superiori  (si/no)?
Esistono operai che normalmente usano attrezzi ad aria compressa o ad asse flessibile (si/no)?
Esistono dipendenti che usano videoterminali (es. impiegati, addetti CAD, CED, ecc.) almeno 20 ore la settimana (si/no)? Esiste la possibilità di contatto con liquidi biologici (es. sangue, urine, feci, ecc.) o comunque con materiale infetto (si/no)?
Esistono lavoratori a turni notturni (si/no)? Esistono lavoratori minorenni (si/no)?
Esistono lavoratrici in gravidanza (si/no)? Dove preferisce eseguire le visite (nostro studio, sede ditta, Artigianato, ecc.) ed in che orario?
Preferisce pagare con Ri.Ba. f.m. data fattura (contributo € 3.11 - indicare anche le coordinate bancarie), bonifico bancario, bollettino CC postale, contanti)?
Istruzioni dettagliate per raggiungere la ditta

Annotazioni varie e comunicazioni

Pregasi inoltre inviare via fax (071732455) o e-mail (info@salute2000.net) l'elenco dei dipendenti con le relative mansioni ed ogni altro allegato. Grazie.